各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會），市府直屬各單位：

　　現(xiàn)將《陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映。

陽江市人民政府辦公室

                     2024年2月23日

陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則

第一章  總  則

　　第一條　為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)國家和省有關文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條　堅持保障基本，切實減輕參保人員常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務成本。堅持定點就醫(yī)，尊重參保人員的選擇權，促進基層首診和逐級轉診管理機制的形成。

　　第三條  市醫(yī)療保障行政部門負責制定全市門診共濟保障相關政策，并指導各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展門診共濟保障工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責門診共濟保障政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。

第二章  門診共濟保障待遇

　　第四條  普通門診統(tǒng)籌實行“基層首診、逐級轉診”的診療模式，推進分級診療制度建設，落實基層醫(yī)療機構承擔常見病、多發(fā)病診療服務和向上轉診的功能定位；普通門診統(tǒng)籌實施“按比例支付、月度限額、年度封頂”的保障方式，控制門診醫(yī)療費用不合理支出。普通門診統(tǒng)籌所需資金在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中單獨列支。

　　第五條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，參保人員發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級定點醫(yī)療機構支付比例為在職職工50%、退休職工55%；年度封頂限額為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，年度封頂限額不結轉下年度使用；月度支付限額按年度封頂限額的月平均值計算，月度支付限額不結轉次月使用。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，普通門診待遇等待期及在等待期內報銷比例、月度支付限額和年度封頂限額參照住院有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準，參保人員在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用支付比例為60%；年度封頂限額按照職工醫(yī)保普通門診年度封頂限額的80%執(zhí)行，年度封頂限額不結轉下年度使用；月度支付限額按年度封頂限額的月平均值計算，月度支付限額不結轉次月使用。

　　第七條  異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地就醫(yī)備案地的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例和待遇標準參照本細則第五條和第六條規(guī)定執(zhí)行。本條所述人員未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，在異地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第八條　參保人員在住院期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇或門診特定病種待遇；參保人員門診醫(yī)療費用已享受門診特定病種待遇的，不再重復享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第三章  個人賬戶

　　第九條  個人賬戶資金實行實賬管理，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應按規(guī)定及時將參保人員應劃入的個人賬戶資金劃入至參保人員的醫(yī)保個人賬戶。

　　第十條  在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。退休職工個人賬戶月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月109.97元的標準劃入。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。

　　第十一條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間與基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，個人賬戶資金計入起止時間參照執(zhí)行。

　　第十二條  個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　　（一）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。

　　（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

　　（三）配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費。

　　（四）本人、配偶、父母、子女參加我市政府指導的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的個人繳費。

　　（五）參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

　　（六）在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

　　（七）其他符合國家、省規(guī)定的費用。

　　第十三條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第十四條  當參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時處理個人賬戶資金。

　　（一）參保人員省內跨市轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉移職工醫(yī)保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。

　　（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　（三）參保人員在參保期間應征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　　（五）參保人員出境（包括港、澳、臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

第四章  管理服務

　　第十五條  市內各級定點醫(yī)療機構（含實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市職工醫(yī)保普通門診定點服務機構；市內各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診定點服務機構。各定點醫(yī)療機構開展普通門診業(yè)務的，應與屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，強化門診醫(yī)療服務監(jiān)管。

　　第十六條  職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員需在本市范圍內選定1家基層定點醫(yī)療機構（包括鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）作為普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構（以下簡稱基層選定醫(yī)療機構），選定后原則上一年內不予變更。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定的普通門診定點醫(yī)療機構的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構或基層定點醫(yī)療機構遞交相關材料申請辦理變更手續(xù)。

　　職工醫(yī)保實施逐級轉診制，職工醫(yī)保參保人員因選定的基層醫(yī)療機構條件所限需轉診至其他定點醫(yī)療機構就診的，應經(jīng)選定的基層醫(yī)療機構同意，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理轉診手續(xù)轉診至其他一級或二級定點醫(yī)療機構；如有特殊情況的，可由基層醫(yī)療機構根據(jù)參保人員疾病情況直接轉診至三級定點醫(yī)療機構。辦理轉診手續(xù)后30日內在其轉診的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用可納入普通門診統(tǒng)籌基金支付。參保人員因急救和搶救到非選定或未辦理轉診手續(xù)的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用可由參保人員先行墊付后，憑相關資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星報銷。零星報銷待遇標準按本細則第五條和第六條規(guī)定執(zhí)行。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉診到非選定定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地長期居住地定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)無需辦理選點和轉診手續(xù)。

　　第十七條  參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務，通過網(wǎng)上辦事大廳、粵醫(yī)保等渠道為參保人員提供線上便捷服務。

　　第十八條  嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用的監(jiān)管。

　　第十九條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應當與普通門診定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務監(jiān)管。

　　第二十條  完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務和個人賬戶使用的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。

第五章  普通門診清算與預撥付

　　第二十一條  基本醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用結算，普通門診統(tǒng)籌實行總額預算管理下的按人頭付費。對各基層定點醫(yī)療機構的普通門診統(tǒng)籌費用實行按人頭定額包干，年度結算，超支不補；對按規(guī)定轉診至其他定點醫(yī)療機構的普通門診統(tǒng)籌費用按項目結算，并計入辦理轉診的基層定點醫(yī)療機構人頭定額，由醫(yī)保經(jīng)辦機構從該基層定點醫(yī)療機構年度清算額度中扣除。

　　第二十二條  各基層定點醫(yī)療機構人頭定額包干標準為職工醫(yī)保75元/人.年（含開展普通門診統(tǒng)籌業(yè)務的村衛(wèi)生站發(fā)生的醫(yī)療費用）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65元/人.年（含開展普通門診統(tǒng)籌業(yè)務的村衛(wèi)生站發(fā)生的醫(yī)療費用）；人頭定額包干參保人數(shù)以每年12月31日止各基層定點醫(yī)療機構當年度累計備案人數(shù)計算。

　　第二十三條  基層定點醫(yī)療機構年度費用清算。各基層定點醫(yī)療機構全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額大于或等于當年度定額包干費用70%的，醫(yī)保基金按照當年度定額包干費用全額撥付；合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額超出當年度定額包干費用的，超出部分由各定點醫(yī)療機構承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮桓鞫c醫(yī)療機構全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額小于當年度定額包干費用70%的，醫(yī)?；鸢凑諏嶋H記賬金額撥付。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸲~包干費用分別按規(guī)定進行清算，年清算費用預留2%質量保證金待各級醫(yī)保部門完成當年度定點醫(yī)療機構考核后按規(guī)定返還。

　　第二十四條  實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站開展基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌業(yè)務的，應經(jīng)當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同意，并報縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構，其發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)一通過當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信息系統(tǒng)將結算信息（包括費用明細）上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺。醫(yī)保基金與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結算后，應予支付至村衛(wèi)生站的資金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站按照雙方自行約定的辦法進行結算。

　　第二十五條  月度預撥付。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照各定點醫(yī)療機構1月至11月經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后的普通門診統(tǒng)籌記賬金額的50%進行預撥付，12月費用直接納入年度費用清算。

第六章  附  則

　　第二十六條  本細則施行前我市職工醫(yī)保尚未使用的普通門診統(tǒng)籌基金余額，在本細則施行后并入我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累積結余。

　　第二十七條  職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診人頭定額包干標準由陽江市醫(yī)療保障局根據(jù)本市醫(yī)保基金運行情況進行測算，報經(jīng)市人民政府同意后，適時進行調整。

　　第二十八條  本細則自發(fā)布之日起施行，有效期至2025年9月30日。此前規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定?！蛾柦腥嗣裾k公室關于印發(fā)〈陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則〉的通知》（陽府辦〔2022〕7號）同時廢止。

市政府規(guī)范性文件編號：陽府規(guī)〔2024〕2號